26 ноября 2002 года состоялась коллегия МЗ РФ, посвященная проблеме внутрибольничных инфекций. Обсуждение было эмоциональным и отразило все аспекты этой поистине политической проблемы российского здравоохранения.
Перед членами коллегии выступили руководитель Департамента Госсанэпиднадзора Минздрава России С.И. Иванов, заместитель директора ЦНИИ эпидемиологии МЗ России Н.А. Семина, директор НИИ дезинфектологии МЗ РФ М.Г. Шандала, заместитель директора НИИ гигиены, экологии человека и окружающей среды им. Н.А. Сысина РАМН Н.В. Русаков, главный врач ЦКБ Министерства путей сообщения Т.Г. Мещерякова и др.
Согласно статистическим данным за последние 10 лет число случаев внутрибольничных инфекций в России уменьшилось с 51949 в 1990 году до 36861 в 2001 году. А показатель на 1000 пациентов соответственно — с 1,7 до 1,2 (в Швейцарии этот показатель составляет 117, в Испании — 100, в США — 50). Но, как ни печально, столь низкий уровень заболеваемости в России объясняется не успехами российского здравоохранения, а недоучетом внутрибольничных инфекций.
Санкции, введенные для главных врачей ЛПУ за каждый случай ВБИ, привели к тому, что такие заболевания начали скрывать, относя их к разряду осложнений. На сегодняшний момент в нашей стране практически отсутствует регистрация внутрибольничного инфицирования мочеполовой системы, гемоинфекций, пневмоний и других инфекций дыхательных путей.
«Мы не должны заниматься ретушированием и сглаживанием наших проблем. Наоборот, следует их четко обозначить, найти пути решения и наметить план конкретных действий», — сказал, открывая заседание коллегии, первый заместитель министра здравоохранения, главный санитарный врач России Г.Г. Онищенко.
Как отмечалось в ходе коллегии МЗ РФ, посвященной анализу заболеваемости ВБИ и мерам по их предупреждению, было бы неправильным считать, что в последние годы в отечественном здравоохранении не принимались активные организационные и практические меры, направленные на решение проблемы внутрибольничных инфекций.
Внутрибольничные инфекции являются актуальной медицинской и социально-экономической проблемой. Присоединение внутрибольничных инфекций к основному заболеванию нередко сводит на нет результаты лечения, увеличивает послеоперационную летальность и длительность пребывания больного в стационаре.
С 1993 года в штат всех крупных лечебно-профилактических учреждений были введены должности эпидемиологов и помощников эпидемиологов. В ряде центров Госсанэпиднадзора субъектов Российской Федерации были организованы отделы надзора за внутрибольничными инфекциями.
Российской академией медицинских наук совместно с Минздравом России разработана и реализуется «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций». Вышли в свет руководство по профилактике внутрибольничных инфекций, справочник госпитального эпидемиолога, выпускаются информационные бюллетени.
Главным государственным санитарным врачом издано постановление «О мерах по совершенствованию профилактики внутрибольничных инфекций в Российской Федерации», определившее ряд дополнительных мероприятий в области предупреждения ВБИ.
В последние годы были разработаны, испытаны и рекомендованы к применению новые средства, оборудование и материалы для предстерилизационной очистки и дезинфекции.
В родовспомогательных учреждениях страны внедряются прогрессивные формы и методы работы: организация родильных домов по принципу «мать и дитя», раннее прикладывание новорожденных к груди, ранняя выписка, патронаж родильниц и новорожденных на дому.
Однако практика показывает, что этих мер явно недостаточно. Существенно тормозит решение проблемы и низкий уровень выявляемости, а иногда и сокрытие внутрибольничных инфекционных заболеваний.
Так, по данным, приведенным в ходе коллегии, в 32 субъектах Российской Федерации (в Архангельской, Калининградской, Воронежской, Ивановской, Курской, Пензенской, Самарской, Курганской областях, Красноярском крае и др.) не выявляются внутрибольничные случаи гепатита В. Не устанавливается связь инфицирования и пребывания пациентов в ЛПУ в период, предшествующий заболеванию. Эпидобследования очагов заболевания проводятся на низком уровне.
В ряде территорий (в республиках Карелия, Коми, Северная Осетия, Тыва, а также в Воронежской, Астраханской, Курганской, Самарской областях) не налажены учет и регистрация послеоперационных осложнений.
В Республиках Адыгея, Северная Осетия, в Магаданской, Псковской, Воронежской областях регистрируются лишь единичные случаи гнойно-септических инфекций новорожденных, при этом основными причинами недостоверного статистического учета является сокрытие этих заболеваний или перевод их во внутриутробные инфекции.
Первое место в структуре ВБИ в России занимают послеоперационные гнойно-септические заболевания (24 %), второе — гнойно-септические заболевания младенцев (23 %) и третье — так называемые постинъекционные заболевания (17 %).
По приказу министра здравоохранения России Госсанэпиднадзором проводилась проверка лечебных учреждений страны на соответствие санитарно-эпидемиологическим нормам.
Было установлено, что основными причинами внутрибольничных инфекций являются два тесно взаимосвязанных фактора: грубые нарушения санитарно-противоэпидемического режима и слабая материально-техническая база лечебно-профилактических учреждений. Среди нарушений санэпидрежима отмечены несоблюдение цикличности заполнения палат, неудовлетворительное качество текущей дезинфекции, предстерилизационной очистки, стерилизации мединструментария и изделий медицинского назначения; использование малоэффективных хлорсодержащих дезсредств в небольших стационарах; перебои в обеспечении холодной и горячей водой; несвоевременная изоляция больных и задержка в проведении противоэпидемических мероприятий.
Так, родильное отделение Бытыревской ЦРБ Республики Чувашии, где среди новорожденных было зарегистрировано 12 случаев гнойно-септических инфекций, с начала декабря 2001 года из-за неисправности котельной обеспечивалось только холодной водой. Кроме того, в отделении отмечался недостаток моющих средств, а стерильный медицинский инструментарий использовался с грубыми нарушениями.
Санитарно-техническое состояние родильного отделения Мезенской ЦРБ Татарстана, где 1 из 7 случаев гнойно-септических инфекций новорожденных закончился летальным исходом, было признано неудовлетворительным. Отсутствовало обсервационное отделение, нарушался режим стерилизации мягкого инвентаря, поздно проводилась изоляция заболевших.
По результатам проверок, число смывов, несоответствующих гигиеническим нормативам, в целом по России составило 2,3%, в том числе в 4,6% смывов выделялась патогенная микрофлора, а в 49,7% — условно-патогенная микрофлора.
Во многих лечебно-профилактических учреждениях отмечена высокая степень изношенности стерилизующей аппаратуры. Оснащенность лечебно-профилактических учреждений централизованными стерилизационными отделениями в целом по России составила лишь 60%. Более 28% российских ЛПУ не имеют дезинфекционных камер. Особенно неблагополучна ситуация в Ставропольском, Краснодарском, Приморском краях, Республиках Дагестан и Северная Осетия (Алания), Тюменской, Саратовской, Иркутской, Самарской, Волгоградской областях, в Санкт-Петербурге и Москве.
Медицинские отходы возглавляют список наиболее опасных. Как показали проверки, во многих стационарах не выполняются требования СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений». Были отмечены грубые нарушения режима дезинфекции использованных перевязочных материалов, одноразовых шприцов и систем, отходов операционных блоков и лечебно-диагностических помещений.
В 2001 году в ЛПУ нашей страны было зарегистрировано 114 вспышек и групповых заболеваний ВБИ. Пострадало в общей сложности 1374 человека, в том числе 420 детей до 14 лет. Больше всего вспышек отмечалось в стационарах психоневрологического профиля (57 %), в детских (31%) и в хирургических стационарах (10%).
Во многих стационарах отсутствовало достаточное количество одноразовой тары (пакеты, баки) для упаковки медицинских отходов, не было простой и надежной технологии ее герметизации.
В некоторых ЛПУ необеззараженные медицинские отходы временно хранились в контейнерах, предназначенных для бытового мусора.
В учреждениях зачастую не была отлажена безопасная транспортная цепь, которая бы исключала возможность контаминации инфицированными медицинскими отходами персонала и пациентов, отсутствовал специальный транспорт для перевозки отходов с территории стационара до мест захоронения.
В ходе проверок был отмечен и тот факт, что во многих регионах не уделяется достаточного внимания обучению персонала правилам обращения с отходами.
Проблема защиты медицинского персонала по-прежнему остается одной из самых сложных. Только в 2001 году было зарегистрировано 282 случая профессиональных заболеваний туберкулезом и 50 случаев — вирусными гепатитами В и С.
Не менее актуальной является проблема обеспечения безопасности медицинских манипуляций и донорства. Резкий рост ВИЧ-инфекции стал одной из основных причин быстрого повышения уровня распространения ВИЧ-инфекции среди доноров. Так, в 2001 году на 100 тыс. исследований донорской крови в 28,6 случаев было выявлено носительство вируса. Это в 15 раз больше, чем в 1998 г., и в 2 раза — чем в 2000 г.
Несмотря на введение в практику тестирования крови доноров современных диагностических тест-систем, в 2001 г. было зарегистрировано 11 случаев переливания, приведших к заражению пациентов ВИЧ-инфекцией через донорскую кровь (в Москве, Республике Саха (Якутия), Кемеровской и других областях). В 2002 году на момент проведения коллегии было зафиксировано 5 случаев инфицирования в Белгородской области и Республике Башкортостан.
Эти факты, говорилось на коллегии, лишний раз подтверждают необходимость жесткого контроля центров Госсанэпиднадзора над работой служб переливания крови, где должны использоваться только разрешенные к применению современные диагностические тест-системы. Следует принять действенные меры по карантинизации крови, как это уже осуществляется в Самарской и Московской областях, в Алтайском крае и ряде других регионов.
Необходимо также формирование корпуса кадровых доноров, создание информационных банков лиц, отстраненных от донорства.
Проблема профилактики внутрибольничных инфекционных заболеваний требует решения ряда не только практических, но и научных, организационных задач. Так, по мнению Н.А. Семиной, важнейшей проблемой остается резистентность к антибиотикам, которую нельзя решать только путем создания новых препаратов. Нужны достоверные научные исследования, продуманные решения и взвешенная государственная политика в области производства и применения антибиотиков.
Следующая немаловажная задача, отмеченная Ниной Семиной, — сделать назначения инвазивных вмешательств и исследований, которые, как известно, наиболее часто приводят к внутрибольничному инфицированию, максимально оправданными.
Как справедливо заметил в ходе коллегии Г.Г. Онищенко, в решении любой проблемы не менее значимую роль, чем финансовые ресурсы, играет наличие оригинальных идей и эффективных решений.
В выступлении главного врача ЦКБ Министерства путей сообщения Т.Г. Мещеряковой таких идей было немало.
Так, важнейшим фактором распространения ВБИ в стационаре является бесконтрольное перемещение персонала внутри здания, причем не только между амбулаторией и стационаром, но и из одного отделения в другое.
В ЦКБ МПС была установлена система видеодопуска, которая контролировала перемещение сотрудников. Такая система позволила не только предотвратить проникновение персонала из так называемого инфекционного поля в другие подразделения больницы, но и проанализировать потоки движения сотрудников. В ходе реконструкции здания эта информация была учтена. Кроме того, было изменено месторасположение отделений с учетом повышенного риска внутрибольничного инфицирования в некоторых из них, например отделений психоневрологического профиля.
Большое внимание в ходе коллегии уделялось и таким проблемам, как важность введения паспортизации ЛПУ и аттестации рабочих мест, перегруженность стационаров, необходимость разработки универсальных дезсредств российского производства, так как учреждениям выгоднее закупать ограниченный перечень дезсредств широкого спектра действия вместо множества препаратов, каждый из которых применим для решения узкого спектра задач.
Была особо подчеркнута важность изменения статуса госпитального эпидемиолога. В настоящий момент эти специалисты практически бесправны, тогда как должны стать первыми помощниками главного врача. Необходимо как можно быстрее разработать положение об этих специалистах и их квалификационные характеристики.
Президент РАМН, директор НИИ эпидемиологии В.И. Покровский предложил использовать в деле профилактики ВБИ медсестер с высшим образованием, соответствующим образом подготовленных. В то время как госпитальные эпидемиологи будут контролировать соблюдение требуемых нормативов, медсестры могли бы обеспечивать проведение всех необходимых мероприятий.
Заслушав и обсудив вопрос «О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями и мерах по их предупреждению», коллегия Минздрава России отметила, что ситуация в стране остается напряженной, профилактика внутрибольничных инфекций является актуальной медицинской и социально-экономической проблемой.
С целью улучшения профилактики внутрибольничных инфекционных болезней коллегия обратилась к органам управления здравоохранением и центрам Госсанэпиднадзора и призвала их отнестись к этой проблеме как к приоритетной задаче здравоохранения.
Департаменту Госсанэпиднадзора, Департаменту организации и развития медицинской помощи населению, Управлению медицинских проблем материнства и детства Минздрава было рекомендовано в кратчайшие сроки подготовить обращение в адрес органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации о серьезных недостатках в работе лечебно-профилактических учреждений по профилактике внутрибольничных инфекций и первоочередных мерах по решению этой проблемы.
Коллегия рекомендовала органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, главным врачам центров Госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации в течение первого квартала 2003 года провести проверку состояния профилактики внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях, обсудить результаты на совместных коллегиях и по их итогам разработать неотложные мероприятия по устранению выявленных недостатков.
В планах мероприятий должны быть предусмотрены меры по организации централизованных стерилизационных отделений, обеспечению современными дезинфекционными средствами, дезинфекционными камерами и другим оборудованием.
Предложения о внесении соответствующих поправок в региональные программы по профилактике внутрибольничных инфекций должны быть направлены в органы исполнительной власти и местного самоуправления.
Коллегия также поручила органам управления здравоохранением территорий организовать и провести обучающие семинары для специалистов лечебно-профилактических учреждений по клинике, диагностике и профилактике внутрибольничных инфекций. Во всех учреждениях здравоохранения, исходя из местных условий, следует разработать планы и схемы сбора, хранения, транспортировки и уничтожения медицинских отходов.
Необходимо также, говорится в решении коллегии, в кратчайшие сроки разработать типовое положение об организации работы эпидемиологов лечебно-профилактических учреждений. Следует выработать план мероприятий по нормативному обеспечению в области профилактики ВБИ, где должны быть учтены все аспекты данной проблемы. Отмечается необходимость разработки стандартов лабораторной диагностики, временных нормативов по различным видам лабораторных исследований ВИЧ-инфекции, а также организационно-распорядительных документов по оптимизации эпидемиологического надзора за инфекцией.
Необходимо также, как отмечено в решении коллегии, в ближайшие два года внедрить систему карантинизации крови, обеспечить диспансеризацию медицинского персонала с целью раннего выявления профессиональных инфекционных заболеваний. Следует завершить вакцинацию всего медицинского персонала против вирусного гепатита В и организовать прививки вновь поступающих на работу.
Глебова Н.
